Zmiana Decyzji Administracyjnej Na Wniosek Strony Wzór
 Skierowane do:
 Nazwa organu: _______________________________
 Adres: _______________________________
 Numer kontaktowy: _______________________________
 .
 1. Przedmiot wniosku
 Niniejszy wniosek dotyczy zmiany decyzji administracyjnej nr _______________________________, wydanej w dniu _______________________________.
 .
 2. Opis sytuacji
 Wnioskodawca składa wniosek o zmianę decyzji administracyjnej z uwagi na:
 – Zmiana okoliczności faktycznych: _______________________________
 – Zmiana przepisów prawnych: _______________________________
 – Inne powody: _______________________________
 .
 3. Uzasadnienie wniosku
 Wnioskodawca pragnie przedstawić następujące argumenty dotyczące zmiany decyzji:
 1. _______________________________
 2. _______________________________
 3. _______________________________
 .
 4. Załączniki
 Wraz z wnioskiem składam następujące dokumenty:
 1. Kopia decyzji administracyjnej nr _______________________________
 2. Dowody potwierdzające zmianę okoliczności: _______________________________
 3. Inne dokumenty: _______________________________
 .
 5. Podpisy
 Data: _______________________________
 Miejscowość: _______________________________
 Podpis wnioskodawcy: _______________________________