Zmiana Decyzji Administracyjnej Na Wniosek Strony Wzór
Skierowane do:
Nazwa organu: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy zmiany decyzji administracyjnej nr _______________________________, wydanej w dniu _______________________________.
.
2. Opis sytuacji
Wnioskodawca składa wniosek o zmianę decyzji administracyjnej z uwagi na:
– Zmiana okoliczności faktycznych: _______________________________
– Zmiana przepisów prawnych: _______________________________
– Inne powody: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Wnioskodawca pragnie przedstawić następujące argumenty dotyczące zmiany decyzji:
1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
.
4. Załączniki
Wraz z wnioskiem składam następujące dokumenty:
1. Kopia decyzji administracyjnej nr _______________________________
2. Dowody potwierdzające zmianę okoliczności: _______________________________
3. Inne dokumenty: _______________________________
.
5. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________