Pozwolenie Na Wyjazd Dziecka Za Granicę Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko rodzica: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot pozwolenia
Niniejsze pozwolenie dotyczy wyjazdu mojego dziecka za granicę w celach: _______________________________.
.
2. Informacje o dziecku
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Numer paszportu: _______________________________
.
3. Szczegóły wyjazdu
Kraj docelowy: _______________________________
Data wyjazdu: _______________________________
Data powrotu: _______________________________
Osoba odpowiedzialna w trakcie wyjazdu: _______________________________
Numer kontaktowy do osoby odpowiedzialnej: _______________________________
.
4. Zgoda drugiego rodzica
W przypadku, gdy drugi rodzic wyraża zgodę na wyjazd, proszę wpisać jego dane:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
Podpis: _______________________________
.
5. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego pozwolenia jest art. 113 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis rodzica: _______________________________