Wniosek o Urlopowanie Dziecka z Rodziny Zastępczej – Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko opiekuna prawnego: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy urlopowania dziecka z rodziny zastępczej na czas określony.
.
2. Informacje o dziecku
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Proszę o przyznanie urlopu, ponieważ: _______________________________
Opis sytuacji, która uzasadnia urlop: _______________________________
.
4. Czas trwania urlopu
Proszę o przyznanie urlopu w terminie od: _______________________________
do: _______________________________
.
5. Konsekwencje braku decyzji
W przypadku braku decyzji w wyznaczonym terminie, wniosek może zostać uznany za zaakceptowany.
.
6. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy ustawy o pieczy zastępczej.
.
7. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
8. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis opiekuna prawnego: _______________________________