Wniosek o Urlopowanie Dziecka z Rodziny Zastępczej – Wzór
 Skierowane do:
 Imię i nazwisko opiekuna prawnego: _______________________________
 Adres: _______________________________
 Numer kontaktowy: _______________________________
 .
 1. Przedmiot wniosku
 Niniejszy wniosek dotyczy urlopowania dziecka z rodziny zastępczej na czas określony.
 .
 2. Informacje o dziecku
 Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
 Data urodzenia: _______________________________
 Adres zamieszkania: _______________________________
 .
 3. Uzasadnienie wniosku
 Proszę o przyznanie urlopu, ponieważ: _______________________________
 Opis sytuacji, która uzasadnia urlop: _______________________________
 .
 4. Czas trwania urlopu
 Proszę o przyznanie urlopu w terminie od: _______________________________
 do: _______________________________
 .
 5. Konsekwencje braku decyzji
 W przypadku braku decyzji w wyznaczonym terminie, wniosek może zostać uznany za zaakceptowany.
 .
 6. Podstawa prawna
 Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy ustawy o pieczy zastępczej.
 .
 7. Dane kontaktowe
 Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
 Lub na adres e-mail: _______________________________
 .
 8. Podpisy
 Data: _______________________________
 Miejscowość: _______________________________
 Podpis opiekuna prawnego: _______________________________